¿Soy parte de la cura o soy parte de la enfermedad? Mantener el coronavirus fuera cuando un médico llega a casa Christian Rose, M.D.

El año pasado, después de un mes de tos seca y falta de aliento mientras subía los empinados escalones de la calle Fillmore en San Francisco, Mary, mi suegra y compañera de casa, notó que se estaba quedando cada vez más sin aliento.
Cuando sus síntomas no mejoraron en las siguientes semanas, sus médicos de la Universidad de California en San Francisco ordenaron una tomografía computarizada. Encontraron bronquiolitis obliterante, una enfermedad pulmonar crónica y progresiva que conduce a una enfermedad pulmonar que empeora gradualmente y colapso respiratorio. No hay tratamiento para esta enfermedad, cuya historia natural termina en un trasplante de pulmón para pacientes que son lo suficientemente jóvenes y sanos como para someterse a ella. Mary ha pasado todos los días del último año y medio centrado en la fisioterapia respiratoria, practicando técnicas de respiración que alivian sus síntomas pero hacen poco para retrasar la progresión de la enfermedad.

"¿Qué puede hacer mamá para mantenerse a salvo?" mi esposa pregunta, a la luz de los casos de coronavirus que ahora están surgiendo en San Francisco. Hay muchas cosas que aún no sabemos sobre Covid-19. Sin embargo, sabemos que, como muchas enfermedades virales, es más mortal para las personas mayores, ya enfermas o inmunocomprometidas. Y es especialmente peligroso para las personas con afecciones pulmonares, dado el predominio de complicaciones pulmonares. 

Recomiendo las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, diciéndole a mi esposa: "Puede quedarse en casa, cubrirse la tos y practicar una buena higiene de las manos". 1

Mary y yo discutimos la situación en la cocina de la casa multigeneracional que hemos compartido desde que me mudé a San Francisco como médico nuevo hace unos años. En una ciudad con costos de vivienda que se dispararon con el auge tecnológico, los jóvenes profesionales como yo han tenido que repensar nuestras definiciones de espacio personal. En nuestra casa, hemos equilibrado bien las necesidades de todos, administrando las horas impares, las compras de alimentos y la cocina sin sincronizar con los horarios de los demás. Mis amigos le piden a Mary, una profesora de historia de la Universidad Estatal de San José, que lea recomendaciones para ayudarlos a comparar el auge actual del nacionalismo con el de principios del siglo XX y, a su vez, nos pide los memes de Ruth Bader Ginsburg para muéstrale su clase. Vemos Netflix juntos, en DVD por correo, después de largos días.

Hacemos largos paseos por el vecindario, por las calles de San Francisco que Mary ha llamado hogar desde su infancia, y sus amigos de la infancia se unen a nosotros en el camino. Ella trata cada paso como parte de la fisioterapia. Parece hacer que este período de convalecencia sea mucho más soportable para ella, para poder volver a experimentar sus transiciones de la niñez a la feminidad, de la maternidad a la abuela, manteniendo al mismo tiempo alguna forma de normalidad. Aunque las escaleras hasta la sección de poesía en City Lights se han vuelto más difíciles de subir, al menos Ginsberg y Kerouac todavía están allí cuando ella llega.

"Siempre hemos dicho que el verdadero punto de entrada para el coronavirus es una sala de emergencias ocupada", señaló Mike Ryan, del Programa de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud.

Pero ahora que el coronavirus se ha infiltrado en San Francisco como Karl the Fog, visitar una librería puede parecer un riesgo. ¿Vale la pena? Mary se pregunta antes de salir por la puerta. ¿Qué pasa si alguien en Cal-Mart lo tiene? ¿Ha viajado mi estudiante que estaba tosiendo en la fila de atrás? "Tendré que cancelar mi viaje a Berlín", dice, imaginando el aire del avión recirculado y las multitudes moviéndose a través de los centros de viaje y respondiendo a las restricciones de viaje en evolución. Viajar, especialmente a esa ciudad que una vez fue devastada por la guerra, con su famoso muro diseñado como una forma de protección de barrera contra la propagación infecciosa del capitalismo, es una de las pasiones de Mary.

Sin embargo, no se inmuta, ya que tiene cierto control sobre estos riesgos y promete seguir viviendo su vida y estar involucrada en su comunidad, aunque sea de forma remota, hasta que le digan que no puede. La única restricción que está segura de que evitará, a toda costa, es visitar el hospital, donde los virus saltan por las salas de espera y se esconden en batas blancas y medias medias. "Siempre hemos dicho que el verdadero punto de entrada para el coronavirus es una sala de emergencias ocupada", señaló Mike Ryan, del Programa de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud. Todo lo que Mary tiene que hacer es evitar los lugares donde van las personas enfermas.

Solo hay un problema: todos los días, cuando regreso a casa del trabajo, regreso de un departamento de emergencias (DE) ocupado.

La ironía es que a pesar de que los trabajadores de la salud son "el pegamento que mantiene unidos el sistema de salud y la respuesta al brote", según Tedros Ghebreyesus, director general de la OMS, el 41% de los casos de Covid-19 en Wuhan resultaron de un hospital- transmisión relacionada.2 Los proveedores de atención médica tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y propagarla.3 Se cree que el estrés laboral debilita sus sistemas inmunes, y la atención íntima y cercana de los pacientes puede conducir a la exposición a una mayor carga viral. A pesar de realizar menos trabajo en la mitad de sus comunidades, los trabajadores de la salud se han enfrentado al estigma social durante este brote.

Como colega y yo pasamos por los 17 pasos para usar equipo de protección personal y los 11 pasos subsiguientes para quitarlo de manera segura en la esquina posterior del ED, los "Relojes" de Coldplay aparecen en mi lista de reproducción nocturna: ¿Soy parte de la cura, o soy parte de la enfermedad? Nos preguntamos si nuestro compromiso con nuestra comunidad pone a nuestras familias en riesgo en el hogar. Pero, ¿quién manejaría las carpas de triaje, resucitaría las fallas respiratorias y manejaría las unidades de cuidados intensivos si los profesionales de la salud se mantuvieran al margen? ¿Quién estudiaría la propagación de la enfermedad, investigaría nuevas terapias, desarrollaría los planes de desastre o manejaría todos los demás problemas de salud que continúan ocurriendo sin tener en cuenta el virus? Si algunos médicos o enfermeras o asistentes médicos dejan de venir a trabajar, el sistema de atención médica enfrentará más estrés y los resultados de los pacientes se verán afectados.

Sin embargo, veo el horror en la cara de mi esposa cada vez que me rasco la nariz con el extremo de mis lentes o estornudo en mi codo. Es como si estuviera escuchando a la policía decirle que "¡La llamada viene del interior de la casa!" La amenaza del virus es tan siniestra como la de un arma, ambas mucho más peligrosas para ti cuando viven en tu casa que cuando las maneja un invasor. Sin embargo, las heridas que infligen estos patógenos y las enfermedades que transmiten son a lo que mis colegas y yo hemos dedicado nuestras vidas al tratamiento. ¿Estamos siendo irresponsables con nuestras familias y amigos saliendo a cenar, abrazándolos o besándolos en las buenas noches?

Mary y yo hablamos sobre lo que significaría que se infectara. La respiración puede ser tan difícil como marchar por el Monte Everest sin un tanque de oxígeno. Podría toser tanto que sentiría su pecho como si acabara de salir del ring con Muhammad Ali. Ella podría necesitar ser hospitalizada. Su reserva pulmonar es tan baja que probablemente terminaría con un respirador mecánico en una unidad de cuidados intensivos, probablemente en el piso 13 en UCSF, donde entrené hace varios años. Quizás el equipo intentaría la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), con la esperanza de que la respuesta fuera más tiempo. No es improbable que ella muera, que este invasor invisible, este enemigo microscópico sea el final de su historia. Todo esto solo porque llegué a casa.

Me paro en la bahía de ambulancias afuera del hospital a las 6 a.m. y comienzo a llamar a amigos desde la residencia. Estoy buscando una habitación donde pueda quedarme: anoche, estuve expuesto a un paciente con posible Covid-19 que necesitaba intubación. La música todavía suena en mi cabeza: hogar, hogar, a donde quería ir. "Tengo espacio en mi apartamento, y si estás expuesto, supongo que yo también", dice Sam, mi colega médico durante la noche, mientras camina por las puertas correderas detrás de mí. Momentos como este pueden dejar a los médicos varados entre nuestro compromiso con la comunidad y responsabilidad con nuestras familias: una tierra de nadie donde la cama libre de un compañero puede ser la aproximación más cercana al hogar que podamos encontrar.

Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles en NEJM.org.

Desde el Centro de Política de Salud, el Instituto Freeman Spogli para Estudios Internacionales y el Centro de Atención Primaria e Investigación de Resultados, Facultad de Medicina, ambos en la Universidad de Stanford, Stanford, CA.

Este artículo fue publicado el 18 de marzo de 2020 en NEJM.org.

1. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): prevención y tratamiento. Atlanta: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2020 (https: // www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/ Prevention-treatment.html).

2. Wu Z, McGoogan JM. Características y lecciones importantes del brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China: resumen de un informe de 72 314 casos del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades. JAMA 2020 24 de febrero (Epub antes de la impresión).

3. Chang D, Xu H, Rebaza A, Sharma L, Dela Cruz CS. Proteger a los trabajadores de la salud de la infección subclínica por coronavirus. Lancet Respir Med 2020; 8 (3): e13.

DOI: 10.1056 / NEJMp2004768

derecho de autor © 2020 Massachusetts Medical Society.

Compartido por Alexander Quel, MD para leer el artículo en su idioma original click aquí